Lezioni dal Lockdown: Perché muoiono meno bambini ?

Lezioni dal Lockdown: Perché muoiono meno bambini ?

Sorprendentemente, i tassi di mortalità negli Stati Uniti sono diminuiti tra i giovani durante l'isolamento, soprattutto tra i neonati. Queste tendenze sono passate in gran parte inosservate e rimangono inspiegabili.

Lezioni dall'isolamento
Perché muoiono così tanti bambini in meno?

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Di Amy Becker e Mark Blaxill

(Per rivedere, condividere e stampare questo Libro Bianco la sua formattazione originale, scaricare le lezioni dal Lockdown QUI).

18 giugno 2020

Covid19 è un grave problema di salute pubblica, ma il fatto che i media abbiano riportato senza fiato i test positivi e che il numero di morti sia in continuo aumento non ci fornisce molte indicazioni sulla vera natura del virus e sulle misure senza precedenti adottate per prevenirne l'impatto. Come in molti fenomeni sanitari complessi e pervasivi, ci sono molti modi per misurare gli effetti sulla salute, ma a nostro avviso la misura corretta dell'impatto non è una metrica stretta o intermedia, ma piuttosto gli esiti sanitari totali. Nel caso di un virus pandemico che colpisce ampie popolazioni e dove la preoccupazione immediata è un forte aumento dei decessi, la migliore misura degli esiti non è una misura selettiva dei decessi in qualche modo attribuiti alla malattia, ma sono invece i decessi dovuti a tutte le cause. Per prospettiva, questi decessi devono essere confrontati con i tassi di mortalità storici di tutte le cause degli anni precedenti (Percentuale dei decessi previsti). Come dimostreremo, una visione equilibrata della più ampia esperienza americana di Covid19 dimostra sia la scala e la variabilità dei suoi esiti negativi negli americani più anziani, soprattutto negli anziani, ma anche alcuni positivi inaspettati. Sorprendentemente, i tassi di mortalità negli Stati Uniti sono diminuiti tra i giovani durante l'isolamento, soprattutto tra i neonati. Queste tendenze sono passate in gran parte inosservate e rimangono inspiegabili.

I tassi di mortalità per tutte le cause variano notevolmente e in modo alquanto prevedibile. La variazione più marcata si verifica per coorte di età (la maggior parte dei decessi si verifica negli anziani) e per periodo dell'anno e, in misura minore, per motivi geografici. Tutte le cause di decesso sono cicliche, comunemente in aumento nei mesi invernali e nella "stagione dell'influenza" per poi scendere a livelli più bassi con l'arrivo di un clima più caldo. Nella misura in cui i tassi di mortalità variano da regione a regione, ciò è dovuto principalmente alle differenze nel mix di età dei residenti. Nel caso di Covid19 , i tassi di mortalità non sono ancora noti per essere ciclici, ma variano in modo significativo in base all'età e alla geografia.

Nell'analisi che segue abbiamo esaminato le prove sui tassi di mortalità totali per geografia (per lo più per stato), per fascia d'età e per settimana (e stagione influenzale). Abbiamo estratto otto lezioni principali. Alcune di queste fanno parte della conversazione in corso intorno a Covid19; altre sono inaspettate o almeno non sono state ampiamente diffuse. Perché questa discrepanza? Da quando l'establishment delle malattie infettive ha controllato il racconto della "pandemia", la discrepanza tra queste prove e la saggezza convenzionale è in gran parte guidata da pregiudizi e modelli di errore di lunga data tra gli esperti di quella comunità.



1. La tendenza generale degli Stati Uniti. L'impatto di Covid19 su tutte le cause di morte è stato netto e chiaro.

1. 
   
   

 ⁽¹⁾

Decine di migliaia di americani in più del previsto sono morti in un breve periodo. Prima della metà di marzo, il numero complessivo di morti negli Stati Uniti ha avuto un andamento non diverso da quello degli ultimi anni, tra i 55 e i 60.000 alla settimana. A partire dalla settimana che si è conclusa il 28 marzo, tutte le cause di morte hanno cominciato a crescere bruscamente, raggiungendo un picco nella settimana che si è conclusa l'11 aprile intorno ai 75.000, ovvero il 137% dei decessi previsti per la settimana. Subito dopo, i decessi per tutte le cause hanno cominciato a diminuire drasticamente. Nel giro di cinque settimane, i decessi dovuti a tutte le cause sono tornati al loro livello tipico. Entro la settimana che si è conclusa il 16 maggio, l'impatto della pandemia di morte misurabile era terminato, anche se i decessi legati alla Covid19 non lo erano stati di certo.

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L'attribuzione di una causa di morte (COD) a COVID-19 non è sempre chiara, a causa di una significativa sovrapposizione tra COVID-19, polmonite, influenza e presumibilmente altri COD primari.

 (2)

Detto questo, il picco di morti ufficialmente attribuito a COVID-19 si è verificato in concomitanza con il picco di morti per tutte le cause, lasciando pochi dubbi sul fatto che Covid19 sia stato il principale contributore dell'eccesso di morti previste tra il 22 marzo e il 9 maggio.

 (1)

Almeno in questo periodo di 8 settimane, la pandemia di Covid19 è stata notevolmente peggiore di una tipica stagione influenzale. Nella misura in cui tutti i decessi sono scesi ai livelli previsti durante il mese di maggio, l'eccesso di mortalità attribuibile alla pandemia è passato.

  2.  Localizzazione. L'aumento dei tassi di mortalità per tutte le cause durante la pandemia è stato estremamente localizzato, variando ampiamente per stato/giurisdizione. Per il periodo di 3 mesi e mezzo che circonda la pandemia, a partire dal 1° febbraio fino al 16 maggio (il periodo più recente con un tasso di mortalità del 100%), i decessi totali negli Stati Uniti sono stati pari al 105% delle aspettative.

2. 
   
   
   

 (2)

Molti stati hanno visto, in realtà, un numero di morti inferiore al previsto durante il periodo. Per essere sicuri, un tasso di mortalità in eccesso del 5% per tutti gli Stati Uniti è considerevole, ma anche molto inferiore al racconto apocalittico che la pandemia ha ricevuto.

I tassi di mortalità più alti del previsto si sono fortemente concentrati nel corridoio nord-orientale. New York City e le aree circostanti, tra cui il New Jersey, lo Stato di New York (anche se forse non a nord dello stato di New York), il Connecticut, il Massachusetts, il Maryland e il Distretto di Columbia, sono stati finora 6 delle 8 giurisdizioni più importanti con un eccesso di morti totali. New York City è stata colpita in modo particolarmente duro. In una tipica primavera, New York City potrebbe aspettarsi 700-800 morti totali a settimana. Da metà marzo a metà maggio, questo numero è aumentato di dieci volte, raggiungendo oltre 7500 morti nella settimana di punta che si è conclusa l'11 aprile.

 (1)

Altri stati del Nordest hanno visto un forte aumento dei decessi previsti, ma il tasso di mortalità non si è avvicinato a quello di New York.

 (2)

I tempi dei picchi sono variati, il Massachusetts è arrivato prima, seguito da Maryland, New York City New York State e New Jersey. Ciononostante, l'intera regione ha visto diminuire i decessi previsti a partire da maggio.

Molti stati non hanno visto un aumento, se non modesto, dei decessi previsti, compresi alcuni dei più grandi stati come la California, la Florida e il Texas.

 (2)

Questo suggerisce che ci possono essere stati fattori specifici che hanno influenzato l'esperienza di New York che non sono stati condivisi altrove.

3.    Variazione in base al contesto politico. Nella misura in cui le politiche sono variate nei vari Stati, non è chiaro che l'imposizione e/o la presenza di rigorose politiche di lock-down abbia avuto molto a che fare con la variazione dei decessi in eccesso. Politiche di lockdown meno severe non sono state associate a tassi di mortalità più elevati. Infatti, i 5 stati che hanno scelto di non imporre un lockdown sono tra le circa 20 giurisdizioni che non presentano alcun eccesso di decessi.

3. 
   
   
   

 (2)

Diversi stati con i blocchi più aggressivi, tra cui California, Maine, Minnesota e Pennsylvania, non hanno mostrato quasi nessun effetto di morte in eccesso. Nonostante gli enormi centri abitati, la California non assomigliava per niente a New York City e allo Stato. Il Maine, uno stato prevalentemente rurale, imposto tra le politiche più draconiane senza alcuna ragione. Il Minnesota ha seguito una politica di isolamento molto più aggressiva rispetto ai suoi vicini Stati dell'Iowa, del Sud Dakota, del Nord Dakota e del Wisconsin. Eppure i decessi di Covid19 sono stati tra i più concentrati nel Paese: circa l'80% dei decessi di Covid19 del Minnesota sono avvenuti tra gli anziani malati residenti in strutture di assistenza a lungo termine.

 (2)

Le misure di isolamento aggressive hanno evitato il peggiore dei casi, impedendo agli stati vulnerabili di diventare aree disastrate come New York? Nessun esperimento controllato ci darà questa risposta. La Pennsylvania è l'argomento migliore per questo argomento, con un modello di morte precoce in eccesso che assomigliava ai suoi vicini nel corridoio del Northeaster, ma che ha visto il tasso diminuire precipitosamente all'inizio di aprile. Ma la Pennsylvania è anche un'unità geografica insolita, con la sua città più grande, Philadelphia, adagiata sulla costa e separata dalla parte occidentale dello stato e dalla sua seconda città più grande, Pittsburgh, dalle Appalachian Mountains. Questa anomalia rende difficile trarre conclusioni chiare dalla curva Covid19 della Pennsylvania.

    4.Effetto dell'età: anziani. Un fatto universalmente accettato della pandemia di Covid19 è che il rischio di morte è più alto tra gli anziani. I numeri delle cause di morte mostrano chiaramente questo effetto, con un netto aumento dei decessi tra i 65 anni e più anziani a partire dalla fine di marzo, con un picco all'inizio di aprile e poi una brusca diminuzione a maggio, cosicché alla fine del mese il tasso di mortalità in eccesso è quasi scomparso.

4. 
   
   
   

 (1)

Decine di migliaia di morti in eccesso in questa fascia d'età hanno causato una gran parte delle morti in eccesso negli Stati Uniti. Gli adulti di età compresa tra i 18 e i 64 anni mostrano un andamento simile a quello degli anziani per quanto riguarda i decessi in eccesso, anche se il numero complessivo di morti è stato inferiore.

 (1)

Con un set di dati che fornisce classi d'età più dettagliate, l'impatto è ancora più chiaro: più vecchia è la coorte d'età, più i decessi totali aumentano durante la pandemia.

 (3)

Il maggior numero di decessi, così come l'aumento dei decessi, si verifica in quelli di età pari o superiore agli 85 anni, seguiti da quelli di età compresa tra i 75 e gli 84 anni e, successivamente, dalla fascia di età compresa tra i 65 e i 74 anni. L'unico gruppo rimasto che ha mostrato un aumento dei decessi durante la pandemia è stato quello dei 55-64 anni, con un modesto aumento dei decessi nel mese di aprile. Per tutte le coorti di età con meno di 55 anni, l'impatto della pandemia non è rilevabile.

La maggior parte degli osservatori ritiene di comprendere questo effetto dell'età e di non tenerne conto. Il fatto che gli anziani muoiano più frequentemente non è una scusa per non proteggerli dalla pandemia. Ma poiché abbiamo utilizzato l'isolamento come uno strumento contundente per proteggere gli anziani da una tragica e prematura perdita di anni di vita, ci è sfuggito un beneficio completamente involontario e benefico dell'isolamento: un crollo inspiegabile delle morti in eccesso tra i giovani, soprattutto bambini e neonati.

    5. Effetto dell'età: i bambini. I decessi tra i bambini sotto i 18 anni sono relativamente rari e mostrano modelli diversi da quelli degli anziani. L'effetto ciclico pronunciato in tutte le cause di morte che si vedono tra gli adulti è del tutto assente nei bambini. E mentre le morti settimanali tra gli adulti dominano il numero complessivo di decessi negli Stati Uniti - circa 13.000 morti a settimana tra i 18-64 anni e 35-40.000 morti a settimana tra i 65 e gli anziani - sono sparse in tutti gli Stati e in genere si aggirano intorno ai 700 decessi settimanali tra i bambini. Ben oltre la metà di questi decessi si verifica nei bambini di età inferiore a 1 anno.

5. 
   
   
   

   (1)

Ma l'esperienza della pandemia ha avuto un effetto sorprendente su questo tasso di mortalità previsto tra i bambini. A partire dai primi di marzo, i decessi previsti hanno iniziato a diminuire drasticamente, passando da un livello previsto di circa 700 morti alla settimana a ben meno di 500 a metà aprile e per tutto il mese di maggio. Mentre i decessi prematuri aumentavano tra gli anziani nelle case di cura di Manhattan e in ambienti simili in tutto il Paese, qualcosa di misterioso stava salvando la vita dei bambini. Con l'arrivo della primavera in America, con i massicci sconvolgimenti della vita familiare in un periodo di quasi totale isolamento, circa il 30% in meno di bambini sono morti.

È stato un effetto protettivo della chiusura delle scuole? Gli adolescenti si mettevano in situazioni di rischio a un ritmo più basso? No. L'effetto è stato molto scarso tra i bambini e gli adolescenti in età scolare.

 (3)

Praticamente l'intero cambiamento è avvenuto da parte dei neonati. In qualche modo, il modello di cambiamento della vita americana durante l'isolamento ha salvato la vita di centinaia di neonati, oltre 200 a settimana.

 (4)

I decessi nei neonati e nei bambini sono più frequenti nei gruppi minoritari. Quindi, la riduzione dei decessi infantili durante l'isolamento ha fatto sì che la vita dei neonati e dei bambini neri e ispanici sia stata salvata a un tasso più alto.

   6, Effetto netto negli anni della vita. Ogni morte prematura è tragica. Ma se si considerano gli anni di vita persi, la morte prematura di un neonato ha più peso della morte prematura di qualcuno la cui aspettativa di vita è di 5 anni o meno. E mentre l'età media alla morte, ad esempio, di un Minnesotan che muore di Covid19 è di 83 anni, l'aspettativa di vita tipica di un anziano assente da Covid19 potrebbe essere di soli 2-3 anni in più. In confronto, quando un neonato in isolamento evita una morte, l'impatto potenziale in anni di vita risparmiati può arrivare a 80 anni o più.

Quando si misura l'effetto netto degli anni di vita persi o guadagnati durante la pandemia e le relative misure di isolamento, il risultato netto tra le varie fasce d'età è inaspettatamente misto. (5)

Figura 17: Aspettativa di vita media per coorte di età

Sotto 1 anno         78.2

1-4 anni                76.5
5-14 ann               69.5
15-24 anni            59.7
25-34 anni            50.3
35-44 anni            41.0
45-54 anni            32.4
55-64 anni            23.5
65-74 anni            15.9
75-84 anni              9.3
85 anni e oltre        2.5

Non c'è da stupirsi che l'eccesso di morti sia più alto negli anziani più anziani, dove l'aspettativa di vita è la più bassa. Combinando i decessi in eccesso con l'aspettativa di vita per fascia d'età (con un aggiustamento per la qualità di questi anni di vita) si vede il bilancio della pandemia: circa 540.000 anni di vita persi tra i 65enni e più anziani. (3) (5) (6)

In confronto, la riduzione dei decessi previsti è maggiore nei neonati, dove i benefici in termini di speranza di vita sono maggiori. Rispetto alle aspettative, nel mese di maggio sono state salvate le vite di oltre 200 neonati a settimana. La combinazione del numero di vite salvate nei neonati e nei bambini di età compresa tra 1 e 4 anni dimostra un effetto minore, ma relativamente grande e benefico: circa 145.000 anni di vita salvati tra i bambini sotto i 5 anni. 

Figura 18: Anni di vita regolati in base alla qualità (QALY) salvati o persi per gruppo d'età USA Durante la pandemia COVID-19 1 febbraio - 16 maggio 2020
Sotto 1 anno	110,358
1-4 anni	13,729
5-14 anni	14,590
15-24 anni	15,352
Età <25 Anni di vita risparmiati	154,029
25-34 anni	(53,678)
35-44 anni	(115,648)
45-54 anni	(68,264)
55-64 anni	(234,432)
65+ Anni di vita persi	(540,077)
65-74 anni	(341,519)
75-84 anni	(172,317)
85 anni e oltre	(26,240)

Il fatto di notare l'effetto sorprendente dell'isolamento su neonati e bambini sotto i 5 anni non fa nulla per negare il tragico effetto della pandemia sugli anziani. Tuttavia, solleva una domanda: perché muoiono così tanti bambini in meno?

   7. La causa? Quando i bambini muoiono, la causa è spesso una qualche forma di condizione congenita o un difetto alla nascita. Purtroppo, anche gli incidenti e gli omicidi sono cause frequenti. Ci sono tuttavia casi frequenti in cui i neonati precedentemente sani muoiono inaspettatamente. Questi decessi sono solitamente classificati come "Sindrome della morte improvvisa del lattante" o SIDS. Secondo la CDC, i decessi dei SIDS sono una delle due maggiori cause di morte tra i neonati di età compresa tra 1 mese e 1 anno. (7)

Figura 19: Neonato postnatale

Cause di morte, 2017
(di età compresa tra 1 mese e 1 anno)

Causa	IMR*
Malformazioni congenite	0.32
SIDS	0.32
Incidenti	0.31
Complicazioni circolatorie	0.09
Omicidio	0.07
*Morti per 1000 nati vivi

Non abbiamo dati specifici sull'andamento dei decessi dei SIDS durante la pandemia. Abbiamo, tuttavia, sentito rapporti aneddotici da parte di medici del pronto soccorso (ER) che suggeriscono che alcuni hanno osservato un calo dei SIDS. Un medico che dice di aver visto 3 casi di SIDS in una settimana tipica ha visto zero casi da quando è iniziata la pandemia e i blocchi associati.

Cosa è cambiato in questo periodo che potrebbe avere un tale effetto? I decessi dei neonati non vengono registrati? I genitori si stanno occupando meglio delle loro famiglie mentre lavorano a distanza e i loro figli non vanno a scuola? Ci sono molte ipotesi possibili sul declino della mortalità infantile.

Un cambiamento molto chiaro che ha ricevuto pubblicità è che i funzionari della sanità pubblica si lamentano del netto calo delle vaccinazioni dei neonati, poiché i genitori non portano i loro bambini negli ambulatori pediatrici per i loro regolari controlli sui neonati. Nel numero del 15 maggio del CDC Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), un gruppo di autori del CDC e Kaiser Permanente ha riportato un netto calo negli ordini dei fornitori di vaccini e un calo nelle dosi di vaccino pediatrico somministrato. (8) Questi cali sono iniziati all'inizio di marzo, più o meno nel periodo in cui i decessi dei neonati hanno iniziato a diminuire.

Questo effetto potrebbe non essere limitato agli Stati Uniti. L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato un comunicato stampa il 22 maggio, osservando che "Dal marzo 2020, i servizi di routine per l'immunizzazione infantile sono stati interrotti su scala globale che potrebbe essere senza precedenti dall'inizio dei programmi di immunizzazione allargati (EPI) negli anni '70". (9) Meno bambini muoiono perché i loro genitori saltano i vaccini di routine per l'infanzia? Se durante la pandemia si salvano delle vite, questa è una domanda a cui bisogna rispondere con urgenza.        

* * *

Covid19 è unico tra le recenti pandemie in quanto il bilancio della mortalità è misurabile, reale e convincente. È anche quasi certo che sia transitorio, ma questo non impedirà alla propaganda di andare avanti. Tuttavia, come dice il proverbio, "i migliori piani dei topi e degli uomini spesso falliscono". Quello che nessuno avrebbe previsto in anticipo rispetto a Covid19 è che la risposta di blocco estremo ha prodotto un esperimento naturale che in realtà mette in discussione le stesse azioni - vaccini diffusi e obbligatori per tutti - che la comunità delle malattie infettive e della sanità pubblica sta spingendo da anni. Dovremmo piangere la morte degli anziani residenti delle case di cura di Manhattan, ma anche prestare attenzione alle centinaia di decessi evitati di neonati. Solo con questo tipo di equilibrio potremo trarre le giuste lezioni dalla pandemia e dai blocchi che ne sono seguiti.

Riferimenti

1. The Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics Mortality Surveillance System. [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://gis.cdc.gov/grasp/fluview/mortality.html.
2. —. Provisional Death Counts for Coronavirus Disease (COVID-19). [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://www.cdc.gov/nchs/nvss/vsrr/COVID19/index.htm.
3. —. Provisional COVID-19 Death Counts by Sex, Age, and Week. [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://data.cdc.gov/NCHS/Provisional-COVID-19-Death-Counts-by-Sex-Age-and-W/vsak-wrfu.
4. —. Deaths involving coronavirus disease 2019 (COVID-19) by race and Hispanic origin group and age, by state. [Online] [Cited: June 6, 2020.] https://data.cdc.gov/NCHS/Deaths-involving-coronavirus-disease-2019-COVID-19/ks3g-spdg.
5. Social Security Administration. Actuarial Life Table. [Online] [Cited: June 7, 2020.] https://www.ssa.gov/oact/STATS/table4c6.html.
6. The Centers for Disease Control and Prevention. Weekly counts of deaths by jurisdiction and age group. [Online] [Cited: June 7, 2020.] https://data.cdc.gov/NCHS/Weekly-counts-of-deaths-by-jurisdiction-and-age-gr/y5bj-9g5w.
7. —. NCHS Data Brief, Number 355. [Online] January 2020. [Cited: May 16, 2020.] https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db355_tables-508.pdf#4.
8. Santoli, Jeanne M et al. Effects of the COVID-19 Pandemic on Routine Pediatric Vaccine Ordering and Administration — United States, 2020. cdc.gov. [Online] May 15, 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6919e2.htm#F1_down.
9. World Health Organization. At least 80 million children under one at risk of diseases such as diphtheria, measles and polio as COVID-19 disrupts routine vaccination efforts, warn Gavi, WHO and UNICEF. [Online] [Cited: May 23, 2020.] https://www.who.int/news-room/detail/22-05-2020-at-least-80-million-children-under-one-at-risk-of-diseases-such-as-diphtheria-measles-and-polio-as-covid-19-disrupts-routine-vaccination-efforts-warn-gavi-who-and-unicef.

Note finali:

I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie prendono nota di quanto segue per quanto riguarda la sottodenuncia nelle ultime settimane. Per garantire che i segnali che stiamo segnalando non siano il risultato di questi ritardi nella segnalazione, abbiamo deliberatamente escluso le ultime quattro settimane di dati disponibili (i grafici si riferiscono alla settimana che termina il 16 maggio 2020, tirato il 6 giugno). Dato che CDC riafferma anche i dati storici ogni volta che aggiorna i propri set di dati, abbiamo anche aggiornato tutti i dati riportati per due anni precedenti con ogni aggiornamento settimanale dei set di dati.

I conteggi provvisori sono ponderati per tener conto di potenziali sottodichiarazioni nelle settimane più recenti. Tuttavia, è probabile che i dati per la settimana o le settimane più recenti siano ancora incompleti. Solo il 60% circa dei decessi viene segnalato entro 10 giorni dalla data del decesso e vi sono notevoli variazioni in base alla giurisdizione e all'età. La completezza dei dati provvisori varia in base alla causa del decesso e alla fascia d'età. Tuttavia, i pesi applicati non tengono conto di questa variabilità. Pertanto, il numero previsto di decessi può essere troppo basso per alcune fasce d'età e cause di decesso. Ad esempio, i dati provvisori sui decessi tra le fasce d'età più giovani sono in genere meno completi rispetto a quelli delle fasce d'età più anziane. I conteggi previsti possono quindi essere troppo bassi tra le fasce d'età più giovani. Maggiori dettagli sui metodi, la ponderazione, i dati e le limitazioni si trovano nelle Note tecniche.