12/18/20
Grande Pharma
RFK Jr al co-presidente del nuovo comitato consultivo di COVID: il VAERS è rotto, si può riparare
Con il vaccino di Pfizer già approvato per l'uso d'emergenza e l'imminente autorizzazione di Moderna, abbiamo urgente bisogno di un sistema completo e ad alta integrità per monitorare gli esiti negativi di questi vaccini, RFK, Jr. ha scritto in una lettera al Dr. David Kessler, appena nominato co-presidente del Comitato Consultivo COVID-19 di Biden.
Da Squadra di difesa della salute dei bambini
Robert F. Kennedy, Jr., presidente e consulente legale capo per la difesa della salute dei bambini, chiede al dottor David Kessler, uno dei nuovi co-presidenti del Comitato consultivo per la transizione COVID-19 del presidente eletto Biden, di prendere in considerazione la necessità, da tempo attesa, di un sistema completo e ad alta integrità per monitorare gli esiti negativi dopo la vaccinazione.
In una lettera indirizzata questa settimana a Kessler, Kennedy ha scritto:
"... [come] ex Commissario della FDA, un professore con tripla esperienza in pediatria, epidemiologia e biostatistica - e come qualcuno che ha ripetutamente richiamato l'attenzione sulle carenze strutturali dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi dei farmaci della nostra nazione - lei è l'unico qualificato per articolare le carenze esistenti del sistema e raccomandare i miglioramenti di cui c'è un disperato bisogno."
I vaccini COVID-19 sono destinati a un numero di americani superiore a qualsiasi altro vaccino precedente, ha scritto Kennedy. Di conseguenza, le carenze del sistema di sorveglianza degli infortuni del vaccino esistente saranno ancora più evidenti.
I funzionari normativi non possono contare sulla sorveglianza post-marketing per rivelare le lesioni da vaccino COVID-19 perché il sistema di segnalazione degli eventi avversi (VAERS) è rotto, ha detto Kennedy.
Leggi la lettera qui:
A: David Kessler, MD, JD
Data: 18 dicembre 2020
Re: Sorveglianza post-marketing dei vaccini COVID-19
Caro dottor Kessler,
Scrivo a nome di Children's Health Defense per chiedervi di prendere in considerazione la necessità, da tempo attesa, di un sistema completo e ad alta integrità per monitorare gli esiti negativi dopo la vaccinazione. Questa richiesta ha un significato urgente alla luce della decisione della FDA di questo mese di concedere l'autorizzazione all'uso d'emergenza (EUA) al vaccino COVID-19 di Pfizer e dell'imminente emissione da parte della FDA dell'EUA per il vaccino COVID-19 di Moderna a seguito degli studi clinici abbreviati di pre-approvazione. In qualità di uno dei nuovi co-presidenti del comitato consultivo per la transizione COVID-19 del presidente eletto Biden, ex commissario della FDA, professore con tripla esperienza in pediatria, epidemiologia e biostatistica, e come qualcuno che ha ripetutamente richiamato l'attenzione sulle carenze strutturali dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi dei farmaci della nostra nazione, lei è l'unico in grado di articolare le carenze esistenti del sistema e di raccomandare i miglioramenti di cui c'è estremo bisogno.
1. I funzionari della regolamentazione non possono contare sulla sorveglianza post-marketing per rivelare le lesioni da vaccino COVID-19 perché il VAERS è rotto.
Poiché le aziende produttrici di vaccini sono immuni dalla responsabilità per le lesioni causate dai loro prodotti, e quindi non hanno alcun incentivo a renderli sicuri, i nostri regolatori di salute pubblica hanno una responsabilità amplificata di monitorare gli eventi avversi. C'è un ampio consenso, anche tra i medici, sul fatto che gli eventi avversi del vaccino - soprattutto quelli relativamente rari - possono essere difficili da rilevare prima della concessione della licenza. I sostenitori del vaccino COVID sostengono che la sorveglianza post-licenziamento porrà rimedio alle carenze del sistema di raccolta dei dati degli studi clinici pre-licenziamento. Come sapete, questo non è vero. Il Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), un sistema di segnalazione volontaria co-amministrato da FDA e CDC dal 1990, è un fallimento pubblico ben documentato.
Lei stesso ha affermato che le segnalazioni di infortuni da vaccino ricevute dalla FDA "rappresentano solo una frazione dei gravi eventi avversi" che si verificano. Per vent'anni, i premurosi sostenitori della salute pubblica - compreso il Congresso degli Stati Uniti - hanno ribadito le sue preoccupazioni. Uno studio federale del 2010 commissionato da HHS ed eseguito da consulenti di Harvard per conto dell'Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ) ha rilevato che "meno dell'1% degli eventi avversi del vaccino" sono mai stati segnalati a VAERS.
Già nel 1993, dopo aver riconosciuto che le segnalazioni di eventi avversi "sono essenziali per garantire la sicurezza di farmaci, biologici, dispositivi medici e altri prodotti regolamentati dalla FDA una volta introdotti nel mercato statunitense", e aver riconosciuto che anche "studi clinici di grandi dimensioni e ben progettati... non possono scoprire ogni problema che può venire alla luce una volta che un prodotto è ampiamente utilizzato", ha introdotto una "revisione" del sistema per la segnalazione di problemi con farmaci e dispositivi medici, chiamata MEDWatch. Tuttavia, scrivendo del nuovo sistema sul Journal of the American Medical Association (JAMA), avete notato che MEDWatch non avrebbe influenzato i VAERS né avrebbe tentato di porre rimedio alla segnalazione di eventi avversi associati ai vaccini. All'epoca, anche i produttori di vaccini stimavano (in modo confidenziale) "una sottovalutazione di 50 volte degli eventi avversi [del vaccino]".
Da allora, i critici hanno richiamato più volte l'attenzione del governo sulle carenze dei VAERS., Anche se le barriere di segnalazione che lei ha delineato nel 1993 riguardavano solo i farmaci e i dispositivi medici, tali barriere si applicano altrettanto o più ai vaccini. Gli ostacoli includono l'incapacità degli operatori sanitari (e dei destinatari del vaccino) di riconoscere (o persino di sospettare) una possibile relazione tra un dato vaccino e gli esiti avversi; i potenti disincentivi per i medici a riconoscere o a segnalare le lesioni da vaccino; l'incertezza su quali eventi avversi debbano essere segnalati; una "cultura" medica che non ha reso la segnalazione di eventi avversi una "pratica radicata"; e barriere logistiche come le forme ingombranti o i limiti di tempo clinici. Alcune delle incertezze del fornitore in merito alla segnalazione di VAERS sono probabilmente legate alla tabella degli infortuni da vaccino spartana del HHS. Nonostante l'aggiunta da parte del CDC di un gran numero di vaccini ai programmi di vaccini per l'infanzia e per gli adulti dal 1986 (in seguito al passaggio del National Childhood Vaccine Injury Act), HHS non ha fatto quasi nessuna revisione della tabella, limitando in gran parte le lesioni della tabella a un piccolo numero di reazioni acute che si verificano entro le prime 48 ore dopo la vaccinazione. Al contrario, gli studi pre-licensing e i rapporti post-commercializzazione hanno prodotto la documentazione (nei foglietti illustrativi dei vaccini) di quasi 400 diversi tipi di eventi avversi a seguito della vaccinazione.
Un'altra importante limitazione del VAERS è che il sistema non segue di routine le segnalazioni ricevute contattando l'operatore sanitario segnalante, da sei a 12 mesi dopo, per determinare se l'individuo si è completamente ripreso dalla reazione o si è ulteriormente deteriorato. Senza queste informazioni longitudinali, né il CDC né i medici possono avere dati accurati o significativi sulla sicurezza dei vaccini. La tabella delle lesioni da vaccino illustra ancora una volta le ricadute; nonostante i numerosi rapporti pubblicati che collegano i vaccini a una vasta gamma di condizioni autoimmuni, e nonostante i periodi di latenza per le reazioni autoimmuni noti per variare da settimane ad anni, le uniche condizioni autoimmuni elencate nella tabella sono l'artrite cronica (in associazione con vaccini contenenti rosolia), la porpora trombocitopenica (vaccini contenenti morbillo), e la sindrome di Guillain-Barré (vaccini contro l'influenza stagionale).
2. Il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani ha ignorato numerose opportunità per rafforzare i VAERS.
Lo studio AHRQ del 2010 - che ha analizzato diversi anni di dati (2006-2009) su 1,4 milioni di dosi di 45 diversi vaccini somministrati a oltre 376.000 individui - ha rilevato almeno un evento avverso (AE) per ogni 39 vaccini somministrati, che rappresenta un tasso di lesioni sconvolgenti di circa il 2,6%. Prima di vedere questi dati, l'HHS si era proposto di sviluppare un efficace sistema di "IA" o di "conteggio a macchina" per sostituire il sistema VAERS "progettato per fallire"; AHRQ ha testato il suo sistema pilota di IA, chiamato ESP-VAERS (Electronic Support for Public Health-Vaccine Adverse Event Reporting System), sull'organizzazione di manutenzione sanitaria di Harvard Pilgrim (HMO). Tuttavia, quando il CDC ha visto i livelli allarmanti di lesioni da vaccino esposti dal sistema di AHRQ, il CDC ha ucciso lo studio pilota e si è rifiutato di rispondere alle telefonate dei consulenti di AHRQ. Come discretamente dichiarato nel rapporto finale, "Purtroppo non c'è mai stata l'opportunità di effettuare valutazioni delle prestazioni del sistema perché i necessari contatti del CDC non erano più disponibili e i consulenti del CDC responsabili della ricezione dei dati non rispondevano più alle nostre molteplici richieste di procedere con i test e la valutazione".
Uno dei consulenti di AHRQ, affiliato sia all'Harvard Pilgrim Health Care che al Brigham and Women's Hospital, è stato coautore di uno studio del 2015 che ha messo alla prova ESP-VAERS in una grande rete sanitaria dell'Ohio (un sistema con circa un milione di pazienti incontrati ogni anno) tra il 2012 e il 2013. L'obiettivo era quello di "facilitare l'individuazione e la segnalazione automatizzata degli AE" utilizzando le cartelle cliniche elettroniche (EHR), monitorando prospetticamente le cartelle per "nuove diagnosi, cambiamenti nei valori di laboratorio e nuove allergie fino a 6 settimane dopo le vaccinazioni" e inviando messaggi ai medici quando il sistema segnalava "eventi suggestivi". Il sistema ha anche segnalato automaticamente ai VAERS "EA ad alta probabilità dopo la vaccinazione", anche se il medico ha scelto di non intraprendere alcuna azione. Nell'arco di otto mesi e quasi 92.000 vaccinazioni, il sistema ESP-VAERS ha generato da zero a otto allarmi per medico al mese (media=0,4) e ha catturato esiti avversi, tra cui convulsioni, eruzioni cutanee e altre reazioni allergiche, paralisi di Bell, versamento pleurico, linfocitopenia e ipotiroidismo. Alla conclusione dello studio, i ricercatori hanno riferito che "le probabilità di una presentazione di un rapporto VAERS durante il periodo pilota erano 30,2 . . . volte superiori alle probabilità durante il periodo pre-pilota comparabile".
Uno studio simile "proof-of-concept" incentrato sull'uso di sistemi basati su EHR per inviare automaticamente alla FDA rapporti elettronici di eventi farmaceutici avversi "in tempo reale", condotto presso il Brigham and Women's Hospital nel 2008-2009 e pubblicato nel 2010, ha rilevato che tali sistemi non solo sono "efficienti e accettabili per i medici", ma possono fornire informazioni cliniche dettagliate e hanno "il potenziale di aumentare notevolmente il numero e la qualità dei rapporti spontanei presentati alla FDA". Come bonus aggiuntivo, i ricercatori hanno scoperto che i clinici hanno impiegato in media 53 secondi per completare e presentare il modulo richiesto.
Nel 1990, uno studio commissionato dalla FDA nel Rhode Island ha dimostrato che anche un semplice intervento per educare i medici sulla segnalazione di reazioni avverse ai farmaci ha portato a un aumento di 17 volte delle segnalazioni presentate rispetto all'anno precedente, compreso un aumento significativo del numero di reazioni gravi segnalate.
3. Sebbene nell'ultimo decennio siano emersi nuovi sforzi di sorveglianza post-licenza, anche questi hanno notevoli limiti.
Nel 2019, i ricercatori del CDC's Immunization Safety Office hanno pubblicato un lungo commento nella Expert Review of Vaccines esaminando "le sfide nella valutazione della sicurezza dei vaccini dopo la concessione della licenza" e ribadendo la necessità di una maggiore sorveglianza "in tempo reale" dei problemi di sicurezza dei vaccini. Nonostante le critiche di lunga data sia del VAERS che del Vaccine Safety Datalink (VSD) guidato dal CDC, gli autori hanno presentato il VAERS, il VSD e il progetto Clinical Immunization Safety Assessment (CISA) orientato al clinico - stabilito dal CDC nel 2001 per affrontare "le esigenze non soddisfatte della ricerca clinica sulla sicurezza dei vaccini" - come un approccio adeguato e adeguatamente "armonizzato e di supporto" per lo studio degli eventi avversi post-vaccinazione.
Sorprendentemente, il commento del 2019 non menzionava un sistema chiamato PRISM (Post-Licensure Rapid Immunization Safety Monitoring), lanciato un decennio prima come progetto dimostrativo per monitorare la sicurezza dei vaccini antinfluenzali H1N1. Dopo il lancio del 2009, la FDA ha ripiegato il PRISM - che si basa sui dati dei piani di assicurazione sanitaria nazionali e dei registri di vaccinazione statali e locali - nel suo progetto "Mini-Sentinel" (con Harvard Pilgrim Health Care in qualità di collaboratore principale del governo) e poi, nel 2016, nel sistema Sentinel, ora fatturato come il più grande "database distribuito multisito . . . dedicato alla sicurezza dei prodotti medici". Nel 2017, la FDA ha anche avviato il sistema Biologics Effectiveness and Safety (BEST) come parte di Sentinel, che comprende non solo i vaccini ma anche altri prodotti biologici, per soddisfare i "requisiti della FDA Amendments Act 2007 per un sistema attivo di analisi e rischio post-commercializzazione che copra almeno 100 milioni di persone".
I sostenitori di PRISM elogiano il sistema come strumento per integrare "i sistemi di monitoraggio della sicurezza dei vaccini preesistenti e di altri sistemi di monitoraggio della sicurezza dei vaccini" (come il VSD) e per rafforzare l'"impresa" federale per la sicurezza dei vaccini. Tuttavia, un rapporto del Servizio di ricerca del Congresso del novembre 2020 afferma che, mentre PRISM e VSD consentono entrambi tipi simili di "analisi scientifiche a livello di popolazione degli eventi avversi successivi alla vaccinazione", VSD è più versatile grazie alla sua capacità di condurre "analisi più rapide rispetto a PRISM". Gli studi PRISM/Sentinel pubblicati fino ad oggi suggeriscono anche che, sebbene i tassi di risultati avversi basati sugli algoritmi di PRISM siano "generalmente più alti dei tassi descritti in letteratura", l'ambito di indagine consentito dal sistema può essere relativamente ristretto. In primo luogo, nonostante i 400 diversi tipi di eventi avversi correlati al vaccino documentati nei foglietti illustrativi, PRISM sembra destinato a concentrarsi su un sottoinsieme di soli 25 risultati ritenuti "rilevanti per il monitoraggio della sicurezza del vaccino". In secondo luogo, gli studi PRISM/Sentinel pubblicati riflettono le decisioni metodologiche sugli intervalli di rischio e altre variabili che potrebbero facilmente limitare la capacità dei ricercatori di rilevare gli esiti di interesse. Per esempio, uno studio del 2018 sul notoriamente problematico vaccino quadrivalente del papillomavirus umano (HPV) ha esaminato gli eventi avversi che si verificano meno di due mesi (56 giorni) dopo la prima dose - utilizzando questa evidenza per dichiarare un record stellare di sicurezza - anche se i rapporti sui casi hanno segnalato reazioni fatali dopo la seconda e la terza dose. In terzo luogo, gli studi PRISM/Sentinel sono stati in gran parte realizzati dallo stesso piccolo gruppo di esperti, sollevando la questione se PRISM, come il VSD prima di esso, sarà in gran parte impenetrabile per gli investigatori indipendenti. Descrivendo il VSD nel 2005, l'Istituto di Medicina ha ammesso che i ricercatori esterni si sono confrontati con una "limitata capacità... di condurre studi di corroborazione di alta qualità o studi di nuove ipotesi", compresi gli studi che "i membri del pubblico considerano di alta priorità".
4. Poiché i vaccini COVID-19 sono destinati a un numero di americani superiore a qualsiasi altro vaccino precedente, la vaccinazione COVID-19 promette di portare le carenze dei sistemi di sorveglianza esistenti in un sollievo ancora più netto.
Un commento di ottobre su JAMA ha sottolineato che il monitoraggio degli eventi avversi dei vaccini COVID-19 andrà di pari passo con il monitoraggio della copertura vaccinale. Evidenziando l'affidamento previsto su VAERS e VSD (così come sui dati dei Centers for Medicare & Medicaid Services e dell'Amministrazione dei Veterani), gli autori hanno dichiarato: "Tutti i grandi sistemi stanno sviluppando capacità per una maggiore sorveglianza passiva" mediante "sistemi di leva progettati per rintracciare l'amministrazione del vaccino COVID-19" - inclusi i database gestiti dal National Healthcare Safety Network, dal Dipartimento della Difesa e dal Servizio Sanitario indiano - e "accoppiandoli con meccanismi di segnalazione standardizzati per potenziali eventi avversi, come il VAERS". Gli autori del commento erano muti sull'argomento del PRISM, nonostante il coinvolgimento dell'autrice principale con la maggior parte degli studi pubblicati su PRISM/Sentinel e il suo precedente incarico di Direttore Associato del Progetto Mini-Sentinel. Altri autori che scrivono sulla sorveglianza della sicurezza post-approvazione dei vaccini COVID-19 hanno anche rifiutato di menzionare PRISM. Anche se PRISM e Sentinel appaiono nella panoramica del Servizio di Ricerca del Congresso del novembre 2020 sulla sorveglianza post-marketing, il rapporto indica che PRISM è meno adatto alle analisi "in tempo reale" rispetto a VSD.
Negli ultimi tre decenni, il National Vaccine Injury Compensation Program (NVICP) ha assegnato oltre 4,4 miliardi di dollari per lesioni e decessi da vaccino. Gli studi peer-reviewed mostrano che molte di queste lesioni gravi hanno lunghi orizzonti diagnostici e conseguenze croniche scarsamente catturate dagli studi pre-licenza e dai sistemi di sorveglianza post-licenza difettosi. Basandosi sulla sottovalutazione di VAERS, tra gli altri fattori, i funzionari della sanità pubblica continuano a dare l'improbabile argomentazione che "le lesioni da vaccino in buona fede sono rare".
Nonostante l'evidenza che ci sono modi fattibili e accettabili per rafforzare la segnalazione degli eventi avversi del vaccino, HHS non sembra ancora avere la tecnologia e i sistemi in atto per raccogliere ed elaborare in modo efficiente l'alto volume di reazioni avverse al vaccino COVID-19 attese dai regolatori europei e di altri paesi. Il commento della JAMA di ottobre ha segnalato probabili reazioni al vaccino che includono "reazioni allergiche, infiammatorie e immunomediate, come anafilassi, sindrome di Guillain-Barré, mielite trasversa, miocardiopatia/pericardite, malattia respiratoria potenziata associata al vaccino e sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini". Gli autori del commento hanno anche sottolineato le difficoltà di sorveglianza nel valutare le variazioni delle reazioni per tipo di vaccino (come l'mRNA rispetto al vettore virale), per sottogruppo di popolazione (come gli adulti più anziani, le donne incinte o i bambini) o per periodo di latenza.
Come avete giustamente notato quasi tre decenni fa, la mancanza di segnalazione ritarda la rilevazione del problema. I ricercatori del CDC concordano sul fatto che i sistemi di sorveglianza che "rilevano gli eventi avversi il più presto possibile dopo l'introduzione di nuovi vaccini" sono essenziali per "accelerare il riconoscimento dell'aumento dei tassi di eventi avversi" e "informare la politica pubblica". I deficit trentennali di VAERS e la non trasparenza di sistemi come Vaccine Safety Datalink e PRISM/Sentinel sono suscettibili di ostacolare la capacità di HHS di identificare rapidamente i problemi di sicurezza emergenti con i vaccini COVID-19. Queste lacune rappresentano, quindi, una minaccia diretta alla vita dei pazienti e alla salute pubblica. Il vostro comitato non dovrebbe consentire l'ulteriore diffusione dei vaccini COVID-19 fino a quando le capacità della FDA di monitorare la sicurezza a lungo termine dei vaccini non saranno significativamente migliorate.
Sinceramente,
Robert F. Kennedy, Jr., Presidente
Difesa della salute dei bambini
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